DIALYSE

» Dialyse - das Nierenersatzverfahren

Im Körper fallen täglich Stoffwechselprodukte an, die vom Blut in die Nieren transportiert und dann von ihnen ausgeschieden werden. Neben der Blutreinigung ist auch die Wasserausscheidung eine weitere Aufgabe der Nieren. Nierenkrankheiten schränken diese Leistungsfähigkeit der Nieren deutlich ein. Ihre Entgiftungs- und Ausscheidungsfunktion nimmt ab. Stoffwechselprodukte und Wasser sammeln sich im Körper an und führen zu Beschwerden.
Um den Patienten, dessen Nieren versagen am Leben zu erhalten, gibt es nur drei Möglichkeiten der Behandlung:

  • Die Blutwäsche oder Hämodialyse mit Hilfe einer Maschine, die über eine künstliche Dialysemembran das Blut ausserhalb des Körpers reinigt
  • Die Bauchfell- oder Peritonealdialyse, bei der das Bauchfell als natürliche Dialysemembran genutzt wird
  • Die Nierentransplantation mit Nieren von verstorbenen oder lebenden Spendern

Es ist unbestritten, und die meisten Patienten spüren es auch, daß eine erfolgreiche Nierentransplantation eine bessere Lebensqualität, größere Zufriedenheit und mehr Freiheit bietet als ein Dialyseverfahren.

» Hämodialyse

In den letzten vierzig Jahren hat sich die Hämodialyse (Blutwäsche) zum Standardverfahren der Nierenersatztherapie entwickelt. In Deutschland werden zurzeit ca. 45.000 Patienten chronisch hämodialysiert.

» Warum und wann ist die Hämodialyse notwendig?

Die Niere ist das entscheidende Ausscheidungsorgan. Sie produziert ununterbrochen Urin und scheidet darin Schlackenstoffe und unnötige Flüssigkeit aus. Mit abnehmender Nierenfunktion steigt die Konzentration der Schlackenstoffe im Blut an. Gleichzeitig wird die Flüssigkeit unvollständig ausgeschieden. Das führt zur Überwässerung und damit zur Verschlechterung des Bluthochdruckes. Wenn die Leistung der Nieren auf unter 15 Prozent der Norm fällt, treten infolge mangelhafter Ausscheidung von Schlackenstoffen und Flüssigkeit zunehmend Beschwerden auf wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Leistungsabnahme, Atemnot, schlecht einstellbarer Bluthochdruck, Empfindungsstörungen, Magenschleimhautentzündung, Herzrhythmusstörungen oder sogar Herzbeutelentzündungen. Durch eine effektive Hämodialysebehandlung kann die Ausscheidungsfunktion der Niere soweit ersetzt werden, daß diese Beschwerden nicht auftreten und die Leistungsfähigkeit der Patienten weitgehend erhalten bleibt.

» Was passiert bei der Hämodialyse?

Bei der Hämodialyse werden Schlackenstoffe, Medikamente und andere Substanzen, die normalerweise die gesunde Niere im Urin ausscheidet, aus dem Blut entfernt und die überschüssige Flüssigkeit wird gefiltert. Das Blut der Patienten wird von der Dialysemaschine durch dünne Kapillarröhrchen des Dialysators gepumpt, die außen von einer ständig erneuerten Spülflüssigkeit umflossen werden. Dabei gelangen die Schlackenstoffe aus dem Blut durch die Wände der Röhrchen in die Spülflüssigkeit und werden so aus dem Blut entfernt. Gleichzeitig wird durch einen von der Dialysemaschine geregelten Druckunterschied zwischen Blutbahn und Spüllösung über die Dialysemembran Flüssigkeit aus dem Blut in die Spülflüssigkeit gefiltert.

» Was muss der Patient tun?

Während die gesunde Niere ständig Schlackenstoffe und Flüssigkeit ausscheidet, erfolgt dies bei Patienten, deren Nierenfunktion völlig ausgefallen ist, an drei Hämodialysetagen in der Woche über die künstliche Niere. Alle Flüssigkeiten aus Nahrungsmitteln und Trinkmenge, alle Schlackenstoffe bleiben im Körper, bis sie bei der nächsten Dialysebehandlung entfernt werden. Daher muss ein Hämodialysepatient eine besondere Diät einhalten:

  1. Mehr als einen Liter Flüssigkeit pro Tag, darf der Patient nicht zu sich nehmen. Kontrollieren kann er das durch eine Gewichtszunahme von höchstens 1 kg pro Tag.
  2. Bei einer Anhäufung von Kalium im Körper kommt es zu schweren, teils lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen. Daher müssen alle Nahrungsmittel, die viel Kalium enthalten gemieden werden. Besonders in Obst, Obstsäften (einschl. vergorenem Obstsaft wie Wein, Sekt, Most o.a.), Schokolade, Nüssen und Marzipan lässt sich viel Kalium nachweisen. Aber auch im Kochwasser und Suppen findet man Kalium. Wenn der Patient diese Nahrungsmittel völlig oder zumindest weitestgehend umgeht, braucht er in der Regel keine weiteren Diät-Einschränkungen einzuhalten.
  3. Dialysepatienten sollten sich vorallem kalorien- und eiweißreich ernähren.
  4. Fehlt die Phosphatausscheidung kommt es unweigerlich zum Phosphatstau im Körper. Das führt zur Nebenschilddrüsen-Überfunktion mit Knochenschäden, Arteriosklerose und anderen Irritationen. Daher müssen Patienten sogenannte Phosphatbinder Tabletten zu jedem Essen einnehmen um die Phosphataufnahme aus der Nahrung zu reduzieren. Gleichzeitig muss ein Mangel an Vitaminen insbesondere des Vitamin D medikamentös ausgeglichen werden.

» Was darf der Patient von einer langzeitigen Hämodialyse erwarten?

Je nach Befinden,diätetischen Einschränkungen oder weiteren Begleiterkrankungen kann der Dialysepatient insgesamt normal leben, arbeiten und essen. Auch körperliches Training und Sport sind Dialysepatienten zu empfehlen.
Vollständig allerdings kann die Dialyse die normale Niere nicht ersetzen. So belastet die Hämodialyse selbst den Körper zusätzlich. Nach vielen Jahren der Hämodialyse kommt es zu Spätschäden wie Gefäßverkalkungen, Herzerkrankungen, Knochen- und Gelenkschäden, dem sog. Karpaltunnel Syndrom und weiteren Folgeschäden. Soweit wie irgend möglich versucht hier der Nephrologe durch eine optimale Hämodialysebehandlung sowie durch zusätzliche, sorgfältige Therapie von Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung und Blutarmut diese Spätschäden zu vermindern und ihr Auftreten zu verzögern. Allgemein gilt für die Hämodialyse der Grundsatz: je wirkungsvoller, (insbesondere) je länger (Stunden pro Woche) und je häufiger die Patienten dialysiert werden, desto länger überleben Patienten diese Therapie und umso besser ist ihre Lebensqualität.
Durch intensive und lange Dialysen kann die Überlebenszeit der Patienten gegenüber kurz dialysierenden Patienten sogar verdoppelt werden. Mit einer langen, d h. zirka drei-Mal-fünf-Stunden pro Woche dauernden Dialysebehandlung kann heute insgesamt die Hälfte der Patienten zehn Jahre und etwa 25 Prozent der Patienten 20 und mehr Jahre überleben. Abhängig ist dies natürlich auch vom Alter des Patienten zu Beginn der Dialysebehandlung. Besondere Bedeutung aber kommt der eigenen Mitarbeit des Patienten im Umgang mit seiner Erkrankung und evtl. Begleiterkrankungen zu. Auch wenn die Behinderung durch eine regelmäßige, dreimal wöchentliche Hämodialyse nicht unterschätzt werden darf, bietet die Hämodialyse trotz völligen Ausfalls des lebenswichtigen Organs Niere eine deutlich längere Überlebensdauer mit besserer Lebensqualität, als sie viele Patienten mit anderen schweren Erkrankungen wie z.B. Tumoren, Leberzirrhose oder großem Herzinfarkt erwarten dürfen.
Nicht zuletzt kann die Hämodialyse auch eine jahrelange Wartezeit, bis ein geeignetes Nierentransplantat gefunden wird, mit relativ guter Lebensqualität überbrücken.

» Das Prinzip der Bauchfelldialyse (Peritoneal-Dialyse)

Das Bauchfell (Peritoneum) ist eine dünne, glänzende Haut, die mit einer Oberfläche von 1 -2 m2 die Bauchhöhle vollkommen auskleidet. Das gut durchblutete Bauchfell ist eine hervorragende Austauschmembran, um eine Bauchfelldialyse durchzuführen. dabei wird in regelmäßigen Zeitabständen eine spezielle Flüssigkeit (Spüllösung, Dialysat) über einen fest in die Bauchhaut eingenähten Katheter in die Bauchhöhle eingelassen. Diese Flüssigkeit umspült das Bauchfell. Da es beim Nierenversagen zu einer Ansammlung von Stoffwechselprodukten im Blut kommt, treten diese Stoffe aus den kleinen Blutgefäßen in die Spüllösung über. Die mit diesen Stoffen angereicherte Flüssigkeit wird nach einigen Stunden über den Katheter abgelassen und durch neue Dialysierflüssigkeit ersetzt. Damit kann der Reinigungsprozess, der schonend und natürlich abläuft, erneut beginnen. Neben den Stoffwechselprodukten muss allerdings auch überschüssiges Wasser aus dem Körper des Nierenkranken entfernt werden. Dazu reichert man die Dialyseflüssigkeit an mit Traubenzucker. Dieser Traubenzucker hat die Eigenschaft, Wasser aus den kleinen Blutgefäßen des Bauchfells zu ziehen und damit den Körper von überflüssigem Wasser zu befreien. Im Gegensatz zur Entgiftung bei der Hämodialyse, die in der Regel drei Mal 4-5 Stunden pro Woche erfolgt, wird die Bauchfelldialyse langsam und stetig (kontinuierlich) durchgeführt. Damit kommt dieses Verfahren dem natürlichen Entgiftungsvorgang der Niere sehr nahe.
In Abhängigkeit von Häufigkeit und Art des Flüssigkeitsaustausches gibt es verschiedene
Verfahren der Bauchfelldialyse.

» Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD)

Bei diesem Verfahren verbleibt die sterile Dialysierflüssigkeit, die über den Katheter in den Bauchraum eingelassen wird, mehrere Stunden in der Bauchhöhle und wird mehrfach am Tag gegen frische Flüssigkeit ausgetauscht. Die Wechsel werden jeden Tag, auch am Wochenende durchgeführt. Pro Wechsel muss dabei ein Zeitaufwand von 20-30 Minuten veranschlagt werden. Die Entgiftung findet also rund um die Uhr statt, was deshalb zumeist sehr gut vertragen wird. Die gesamte Therapie führt der Patienten durch. Maschinen sind nicht erforderlich.
Die CAPD ist die am meisten verbreitete Form der Bauchfelldialyse. Bei Berücksichtigung der notwendigen Hygienemaßnahmen kann dieses Verfahren auch an der Arbeitsstelle oder im Urlaub durchgeführt werden.

» Kontinuierliche Cyclergestützte Peritonealdialyse (CCPD)

Die CCPD ist eine Weiterentwicklung der CAPD unter Zuhilfenahme einer Peritonealdialysemaschine, dem sogenannten Cycler. Sie wird vom Patienten ebenfalls zu Hause über Nacht durchgeführt. Der Patient schließt sich am Abend an die Maschine an. Während der Nacht führt diese Maschine wiederholte Dialysatwechsel durch. Die Anzahl der Wechsel und die Austauschmengen werden in den Cycler einprogrammiert. Am Morgen schließt sich der Patient wieder ab und kann am Tag ohne Belastung durch weitere Beutelwechsel seinen Beschäftigungen nachgehen. Auch diese Form der Bauchfelldialyse kann im Urlaub durchgeführt werden.

» Zusammensetzung der Spüllösung

Die genaue Zusammensetzung dieser speziellen Flüssigkeit (Spüllösung, Dialysat) ist besonders wichtig, weil dem Körper keine lebenswichtigen Stoffe bei der Dialyse entzogen werden dürfen. Daher müssen bestimmte Mineralien wie Natrium, Kalzium und Magnesium der Spüllösung zugesetzt werden. Zum Wasserentzug wird, wie schon erwähnt, Traubenzucker in einer bestimmten Menge der Spüllösung zugegeben. Das Dialysat wird vor dem Einlaufen in die Bauchhöhle auf 37° C erwärmt.

» Zugang zum Bauchfell

Um die Spüllösung in die Bauchhöhle einzubringen, muss ein künstlicher Zugang geschaffen werden. Hierzu setzt während einer 30-minütigen Operation in Vollnarkose der Chirurg ein CAPD-Katheter ein. Dieser speziell entwickelte Katheter besteht aus einem biegsamen Kunststoff und hat einen Durchmesser von zirka fünf Milimeter. Die Eintrittstelle des Katheters liegt in der Nähe des Nabels. Der Katheter verläuft mehrere Zentimeter innerhalb der Bauchdecke, um dann in die Bauchhöhle einzumünden. In wenigen Wochen ist der Katheter wie ein künstlicher Nabel in die Haut eingewachsen. An das 10-15 cm nach außen ragende Katheterende wird ein bleibender Verschlussmechanismus angebracht.

» Wechseln des Dialysats

Über diesen Verschlussmechanismus wird mit Hilfe eines Einmalsystems die verbrauchte Spüllösung aus der Bauchhöhle entfernt und anschließend die erwärmte, frische Spüllösung wieder eingefüllt. Hierbei muss sehr sorgfältig vorgegangen werden, um den Spüllösungswechsel keimfrei (steril) zu halten. Ein gezieltes Training schult und zeigt dem Patienten, wie er diesen Wechsel der Spüllösung leicht vornehmen kann. Gebrauchte Spüllösung und Kunststoffbeutel werden danach entsorgt. Am Körper des Patienten verbleibt nur der eingesetzte Schlauch mit dem Verschlussmechanismus. Mit der Bauchfelldialyse ist der Patient relativ unabhängig von einem Dialysezentrum und kann ohne weiteres beruflichen und privaten Verpflichtungen nachgehen. Auch Urlaubsreisen sind mit der Bauchfelldialyse kein Problem.

» Die Bauchfellentzündung (Peritonitis)

Durch die Weiterentwicklung der Technik des Verschlussmechanismus kommt es heute viel seltener als früher zu Bauchfellentzündungen. Gelingt es dennoch nicht diese zu vermeiden, dann ist für den geschulten Patienten leicht zu erkennen, ob sich eine Bauchfellentzündung entwickelt. Die sonst wasserklare Spülflüssigkeit trübt sich von einem Austausch zum nächsten ein. In diesem Fall muss sofort der behandelnde Arzt aufgesucht werden. Mit einer Antibiotikabehandlung kann die Entzündung ausgeheilt und normalerweise kann die Bauchfelldialyse ohne Probleme weitergeführt werden.

» Leistungsfähigkeit der Peritonealdialyse

Eine regelmäßige Kontrolluntersuchung des Patienten ist wichtig, um festzustellen, ob das natürliche Bauchfell noch die volle Reinigungs- und Entwässerungsfunktion erfüllen kann. Hierbei ist besonders wichtig, dass der Wasserentzug und die Blutdruckeinstellung optimal sind. Da es sich bei dem Bauchfell um ein nicht erneuerbares Gewebe handelt, muss im Laufe der Zeit, also nach einigen Jahren Behandlung, bei einigen Patienten mit einem Rückgang der Reinigungsfunktion gerechnet werden. Dies wird Ihr Arzt durch spezielle Tests erkennen und Ihnen dann einen Wechsel z.B. zur Hämodialyse empfehlen. Häufig ist aber bis zu diesem Zeitpunkt schon ein geeignetes Spenderorgan gefunden. Die Verpflanzung einer Spenderniere (Nierentransplantation) ist bei der Peritonealdialyse uneingeschränkt möglich.

Diät
Durch die kontinuierliche Entwässerung und Entgiftung des Körpers sind die diätetischen Vorschriften bei der Bauchfelldialyse nicht so streng. Die Flüssigkeitszufuhr und der Genuss von Obst und Gemüse sind nicht so sehr eingeschränkt wie bei der Hämodialyse. Die Bauchfelldialyse gilt dennoch als vollwertige Alternative zu anderen Blutreinigungsverfahren. Bevor der Patient das passende Blutreinigungsverfahren wählt, sollte er sich detailliert über alle möglichen Verfahren informieren, um eine gute persönliche Wahl zu treffen. Ihr Nierenspezialist (Nephrologe) hilft Ihnen gern dabei. Auch Mitpatienten, die schon Erfahrung mit diesem Dialyseverfahren haben, helfen sicher mit Rat und Tat.